Cập nhật nghiên cứu mới về thuốc Tamiflu 75mg – “thần dược” trị cúm.

Tranh cãi xung quanh hiệu quả điều trị của thuốc Tamiflu

Mặc dù thuốc Tamiflu (hoạt chất chính là Oseltamivir) từng được khuyến cáo sử dụng trong đại dịch cúm H1N1 năm 2009 nhưng đây vẫn là một thuốc gây tranh cãi và hiện nay không phổ biến trong kê đơn cho điều trị cúm tại châu Âu và Hoa Kỳ. Chủ yếu là do thiếu bằng chứng về hiệu quả thực sự trên thực tế và chưa xác nhận được đối tượng hưởng được lợi ích lớn nhất từ thuốc trong các thử nghiệm riêng lẻ.

?FDA đã chấp thuận thuốc này dựa kết quả đến từ 1 số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT). Mặc dù được xem là tiêu chuẩn vàng trong nghiên cứu nhưng RCT được thiết kế để đánh giá hiệu lực (efficacy) của một thuốc trong điều kiện lý tưởng chứ không phản ánh hiệu quả trên thực tế (effectiveness) và khả năng khái quát hoá (generalizability) – tức áp dụng được cho các đối tượng khác nhau. Từ đó, phát sinh nhu cầu thực hiện các nghiên cứu chất lượng cao trong thế giới thực, gọi là pragmatic, để đánh giá các vấn đề thật sự cần thiết trên lâm sàng.

Nghiên cứu mới tên ALIC4E được công bố giữa tháng 12/2019 trên tạp chí The Lancet là loại nghiên cứu như vậy: RCT, nhãn mở và pragmatic. Thực hiện trên 3266 bệnh nhân đến từ 15 quốc gia châu Âu khác nhau, so sánh nhóm chỉ chăm sóc thông thường (usual care) với nhóm kết hợp Tamiflu vào chăm sóc thông thường. Tiêu chí nghiên cứu chính là thời gian đến lúc hồi phục.

Kết quả cho thấy thời gian hồi phục trung bình là NGẮN HƠN 1,02 ngày ở nhóm kết hợp oseltamivir với chăm sóc thông thường. 30 trong số 36 phân nhóm nhỏ ghi nhận được kết quả tương tự (nghĩa là có 6 nhóm không nhận được lợi ích), dao động từ 0,7 ngày đến 3 ngày.

Mời các bạn xem thêm bài viết về hướng dẫn sử dụng thuốc Tamiflu 75 mg đầy đủ trên tạp chí sức khỏe Heal Central tại đây.

Bàn luận (từ Editorials, NEJM và cá nhân)

1. Nhóm đối tượng lớn tuổi hơn (cụ thể là >=65 tuổi), bệnh nặng hơn, mắc bệnh kèm và khoảng thời gian có triệu chứng trước đó lâu hơn thì có thể hưởng được nhiều lợi ích hơn từ liệu pháp kết hợp. ??
2. Hiểu lầm thường gặp là uống thuốc trị cúm vô rồi sẽ êm đẹp, không còn khó chịu gì. Tuy vậy, thuốc là con dao 2 lưỡi, bệnh nhân ở nhóm kết hợp được ghi nhận gia tăng buồn nôn và nôn, đây là tác dụng phụ thường gặp của oseltamivir.
3. Mặc dù các sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê, nhưng nếu bàn luận về ý nghĩa lâm sàng thì còn nhiều rất yếu tố khác để cân nhắc, không chỉ là sự thuận tiện của người bác sĩ mà còn là vấn đề mong muốn của bệnh nhân, chi phí không hề rẻ (ở VN giờ có thể đội lên 2 triệu cho 10 viên thuốc), thuốc vẫn có tác dụng phụ, hiệu lực giới hạn trong vòng 48h khởi phát triệu chứng và đáng chú ý hơn cả là thời gian hồi phục. Mỗi người sẽ đánh giá ý nghĩa lâm sàng khác nhau và trải nghiệm về triệu chứng không hề giống nhau, với bạn thì đỡ giảm triệu chứng sớm hơn 1 ngày là có ý nghĩa, nhưng với người khác thì lại không có ý nghĩa. Tất cả là cá thể hoá điều trị ?. Ví dụ cụ thể nếu là ông bà của bạn, bạn sẵn sàng tốn tiền một chút nhưng mà mang lại sự thoải mái cho họ sớm hơn 2-3 ngày. Trong khi, nếu là một người còn đang tuổi khoẻ mạnh thì có thể lại không cần thiết, trừ khi bạn có việc quan trọng cần báo cáo, thuyết trình, muốn giữ sự tỉnh táo trong thời gian sớm hơn. Lợi ích dành cho trẻ em ? trong nghiên cứu này cũng cực hạn chế khi chỉ rút ngắn được chưa tới 1 ngày (cụ thể là 0,7 ngày với nhóm <12 tuổi có triệu chứng nhẹ hơn), liệu bạn có muốn rủi ro dùng thuốc và biết rằng thuốc đi kèm với nhiều tác dụng phụ khác, không chỉ có nôn ói không thôi, chưa kể dữ liệu sau khi đưa ra thị trường trên đối tượng đặc biệt rất là hạn chế, có những vấn đề chưa được ghi nhận trên trẻ, không phải tình huống nghiêm trọng thì sẽ chưa cần cân nhắc đến.?
4. Một vấn đề khác quan trọng không kém mà nếu không để ý sẽ dễ bị bỏ qua, đó là cả 2 nhóm bệnh nhân đều có sẵn cái nền USUAL CARE. ? + Nếu chỉ cần uống 1 viên thuốc tiên xong mà không chăm sóc bổ sung, ăn uống khoa học, nghỉ ngơi tịnh dưỡng thì hiệu quả thật sự rất khó nói. Các thuốc điều trị trước giờ, thấy rõ ràng nhất với các bệnh mạn tính, trên chỉ định được chấp thuận có ghi câu phối hợp với DIET (chế độ ăn uống, lối sống) ?‍♂ chứ thuốc chỉ mang lại lợi ích 1 phần nhỏ, thậm chí không có tác dụng nếu không có sự kết hợp. + Ngay cả RCT để FDA chấp thuận thuốc cũng có ghi nhận là ngoài thuốc kháng virus, bệnh nhân còn có thể dùng thêm các thuốc giảm đau hạ sốt thông thường như paracetamol, ibuprofen, aspirin. Khoa học cũng đã chứng minh, cúm do virus có thể tự khỏi mà không cần dùng thuốc, đừng lạm dụng kháng sinh hay thậm chí là kháng virus. Mặc dù tỷ lệ đề kháng của oseltamivir hiện tại là rất thấp nhưng CDC Hoa Kỳ khuyến cáo là vẫn có khả năng đề kháng xảy ra, đặc biệt khi lạm dụng.☃
5. Cuối cùng, phòng bệnh vẫn luôn tốt hơn chữa bệnh. Mặc dù flu vaccine ở VN nằm ngoài chương trình Tiêm chủng mở rộng, tuy nhiên, câu chốt trong bài của đàn anh BS. Hưng Trương thật sự vẫn rất đắt giá, tiêm ngừa cúm còn rẻ hơn nhiều. Nếu bệnh nhân của mình thật sự khó khăn, lương tâm của 1 NVYT không cho phép việc khuyến khích mua những viên thuốc đắt tiền. Một trong những lo ngại của NVYT tại Hoa Kỳ hiện nay là nếu bà con bị phụ thuộc vào thuốc trị cúm thì tỷ lệ tiêm chủng có thể suy giảm. Ngay cả khi thuốc này được chấp thuận để dự phòng cúm, nhưng cả FDA và CDC đều khuyến cáo là không thể thay thế cho vaccine. Chưa kể các triệu chứng giống cúm (flu-like) có thể là tiềm ẩn cho những tình trạng khác nghiêm trọng hơn (viêm bể thận, viêm màng tim, nhiễm khuẩn da do streptococcus…), dùng thuốc có thể che đậy và trì hoãn thời gian chữa trị cho tình trạng thật sự.

Người làm lâm sàng một mặt vừa phải là nhà khoa học, biết cách đánh giá các số liệu và diễn giải kết quả chính xác, vừa phải cân đo đong đếm đủ thứ khả năng cho người bệnh, đòi hỏi kinh nghiệm lâm sàng rất nhiều, không dễ dàng gì 🙁

Bài này mình viết dài và khá sâu, mặc dù đã cố gắng rút gọn, mong các bạn thông cảm nha. Có một số tiêu chí phụ cho kết quả đáng chú ý cơ mà mình không đưa vô vì dài quá rồi. Bà con cần đọc bài dễ hiểu về vấn đề đang hot mấy nay thì tham khảo bài của anh Bác Sĩ  Hung Truong ở Hoa Kỳ nhé.

Kết luận rất thiết thực, thay vì viết lan man suy diễn theo cơ chế như 1 bạn dược sĩ nào đó mà cuối cùng kết luận không tới đâu hết.

Có điểm nào chưa tốt, các đồng nghiệp góp ý giúp luôn hén.

Tài liệu tham khảo chính: Christopher CB. Oseltamivir plus usual care versus usual care for influenza-like illness in primary care: an open-label, pragmatic, randomised controlled trial. The Lancet 2019 Dec 12. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32982-4.

Tác giả: Dược sĩ Khai Phan.